Der große Check-up: Was Vorsorge leisten kann

Der Ausdruck lag auf dem Küchentisch, gefaltet, mit einem Kaffeerand. Ein Bekannter hatte in Leipzig einen privaten Gesundheitscheck gebucht, weil er „endlich mal alles“ wissen wollte: dreißig Parameter, Ultraschall der Bauchorgane, Belastungs-EKG, alles an einem Vormittag. Sechs Wochen später lag derselbe Ausdruck in einer Schublade, und er sagte einen Satz, den ich seitdem nicht loswerde. „Ich bin gesunder als vorher, aber ich habe sechs Wochen lang geglaubt, ich sei krank.“

Ich erzähle das nicht, um vor Untersuchungen zu warnen. Ich erzähle es, weil darin die ganze Frage steckt: Ein Wert, der aus einem Referenzbereich fällt, ist ein Hinweis. Wie aus einem Hinweis ein Befund wird, ist eine der wichtigsten Fragen der Vorsorge, und sie wird selten gestellt.

Drei Dinge tragen im Alltag denselben Namen und folgen völlig verschiedener Logik. Das erste ist die allgemeine Gesundheitsuntersuchung für Menschen ohne Beschwerden. Das zweite ist die gezielte Früherkennung bestimmter Krankheiten. Das dritte ist die Abklärung, wenn Beschwerden da sind, und dort gilt eine andere Reihenfolge: erst das Symptom, dann die Frage, welche Untersuchung es erklärt.

Was zur ersten gehört, ist erstaunlich kurz. Gesetzlich Versicherte haben ab dem 18. Lebensjahr Anspruch, zwischen 18 und 34 einmalig, ab 35 alle drei Jahre. Die Untersuchung umfasst Anamnese, körperliche Untersuchung, Blutdruckmessung, die Erfassung des Impfstatus, die Erfassung individueller Risikofaktoren und ein Beratungsgespräch. Ab 35 kommen Urinuntersuchung sowie Blutzucker- und Cholesterinwerte hinzu; bei Jüngeren werden Laborwerte nur erhoben, wenn Risikofaktoren vorliegen. Wer 35 ist, kann sich einmalig auf Hepatitis B und C testen lassen, Männer ab 65 einmalig auf ein Bauchaortenaneurysma. Am Ende steht gegebenenfalls eine Präventionsempfehlung, mit der man bei seiner Krankenkasse einen Kurs beantragen kann. Wer diese Liste liest und enttäuscht ist, hat den Punkt verstanden: Es ist kein Rundumprogramm, sondern eine Auswahl.

Die einmalige Untersuchung zwischen 18 und 34 fällt im Alltag am häufigsten aus, und das ist keine Katastrophe. Wer Beschwerden hat, gehört ohnehin nicht in die Gesundheitsuntersuchung, sondern in die Abklärung. Vorsorge ist der Blick auf ein Risiko, nicht auf ein Symptom.

Zur zweiten gehören die organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme, zu denen die Krankenkassen per Post einladen, mit Entscheidungshilfen im Umschlag. Darmkrebs, Brustkrebs, Gebärmutterhals: Für diese Untersuchungen ist der Nutzen in guten Studien belegt. Der Satz gilt aber nicht für die ganze Kategorie. Die Einladungen enthalten mehr als einen Terminvorschlag: Entscheidungshilfen, Angaben zur Qualitätssicherung, Hinweise zum Datenschutz und zum Widerspruchsrecht. Für eine Reihe von Untersuchungen sind keine gesundheitlichen Vorteile nachgewiesen, und einige schaden mehr als sie nutzen. Das ist keine Randnotiz, es steht so in der Gesundheitsinformation des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, die die Studienlage seit Jahren aufarbeitet. Wer so einen Brief bekommt, kann ihn lesen, liegen lassen oder ablehnen.

Strenggenommen ist Vorsorge nur, was eine Krankheit verhindert. Das gelingt, wenn eine Vorstufe entdeckt und entfernt wird, wie bei der Darmspiegelung. Alles andere ist Früherkennung: Die Krankheit ist da, sie wird nur früher entdeckt, und ob das hilft, hängt davon ab, ob die Behandlung zu diesem Zeitpunkt besser wirkt. Die Unterscheidung klingt nach Wortklauberei. Sie entscheidet aber darüber, welches Versprechen eine Untersuchung überhaupt geben darf.

Dabei ist der Nutzen einer Früherkennung etwas anderes, als die meisten erwarten. Er besteht nicht darin, dass etwas gefunden wird. Er besteht darin, dass sich der Verlauf ändert: dass eine Krankheit verhindert wird, weil eine Vorstufe entfernt werden kann, oder dass sie behandelbarer ist, weil sie früher erkannt wurde. Wo nur die Zahl der Befunde steigt und die Zahl der geheilten Menschen gleich bleibt, ist nichts gewonnen.

Schaden nimmt hier mehrere Formen an, und nur die erste ist offensichtlich. Die Untersuchung selbst kann Komplikationen auslösen, bei einer Blutentnahme, einer Spiegelung, einer Gewebeentnahme. Ein falscher Verdachtsbefund löst eine Kette weiterer Untersuchungen aus, jede mit eigenen Risiken, und die Wochen bis zur Klärung sind für viele Menschen belastend. Und eine Überdiagnose, also die Diagnose einer Erkrankung, die sich ohne die Untersuchung nie bemerkbar gemacht hätte, kann zu Behandlungen führen, die niemand gebraucht hätte. Je seltener eine Krankheit ist, desto mehr Menschen werden dabei ohne Grund beunruhigt. Das ist keine Panikmache, das ist eine Rechenregel, und sie gilt unabhängig davon, wie gut die einzelne Praxis arbeitet.

Wie leicht ein Alarm entsteht, lässt sich an einem Rechenbeispiel zeigen, das Gesundheitsinformation.de durchrechnet. Eine Untersuchung, die 80 von 100 Erkrankten findet und bei Gesunden zu 95 Prozent unauffällig bleibt, führt in einer Gruppe von 1.000 Menschen zu 58 positiven Befunden. Davon sind 50 falsch. Wer einen solchen Brief bekommt, hat also gute Chancen, gesund zu sein, und muss trotzdem wochenlang zittern. Das Beispiel beschreibt keine bestimmte Untersuchung. Es beschreibt ein Muster, und dieses Muster gilt für jede Testentscheidung.

Wer eine Untersuchung selbst bezahlt, sollte deshalb zuerst zwei Dinge prüfen: was ein Preis über die Qualität einer Leistung aussagt und was nicht, und ob die Praxis eine schriftliche Aufklärung liefert, in der die Nachteile vorkommen. Eine lange Liste ist keine Gründlichkeit. Das Abtasten der Prostata und des Darms steckt übrigens noch aus den siebziger Jahren im Leistungskatalog, aus einer Zeit, in der neue Untersuchungen nicht systematisch auf Nutzen und Schaden geprüft wurden. Dass etwas bezahlt wird, ist kein Beweis.

Vier Fragen helfen vor der Zustimmung. Bin ich durch diese Krankheit wirklich gefährdet? Kann die Untersuchung die Krankheit verhindern, oder erkennt sie sie nur früher? Welche Nachteile sind möglich, und wie wahrscheinlich sind sie? Und muss ich sie selbst bezahlen? Das sind die Fragen, die auch die evidenzbasierte Gesundheitsinformation an den Anfang stellt. Die vierte wird am häufigsten ausgelassen, weil sie unhöflich wirken kann. Sie ist es nicht: Eine Leistung, die man selbst bezahlt, darf man auch selbst hinterfragen. Wer unsicher ist, darf übrigens ablehnen. Es gibt bei der Früherkennung keinen Zeitdruck, und eine abgelehnte Untersuchung lässt sich später nachholen.

Wenn bei einer Untersuchung etwas gefunden wird, das operiert werden soll, kommt eine eigene Entscheidungssituation. Für einen Teil der geplanten Eingriffe gibt es ein geregeltes Verfahren: was eine zweite ärztliche Einschätzung vor einem Eingriff leisten kann, habe ich an anderer Stelle aufgeschrieben. Zwischen Befund und Behandlung liegt außerdem eine Kette mit Übergängen, und was nach einem Eingriff organisiert sein muss, entscheidet mit darüber, ob sie hält.

Ein Messwert braucht einen Bezugsrahmen, sonst ist er ein Omen. Dasselbe gilt für Räume. Beim Lesen der Seiten des Umweltbundesamts habe ich gelernt, was ein Richtwert für die Innenraumluft über eine Wohnung aussagt und was nicht. Eine Zahl beschreibt einen Zusammenhang, kein Schicksal, und sie wird erst brauchbar, wenn jemand sagt, was aus ihr folgt.

Der Ausdruck meines Bekannten enthielt dreißig Werte und ein Datum. Was ihm niemand aufgeschrieben hatte, war der Satz, der aus einem Wert eine Entscheidung macht: Das bedeutet er, und deshalb tun wir das jetzt, oder eben nicht. Beim nächsten Mal nehme ich ihn mit, und wir stellen die Frage vorher. Sie steht nicht im Befund. Sie lautet: Was würde sich ändern, wenn dieser Wert in drei Monaten anders aussieht?